Ziel dieser Studie war es, einen Prototypen zur systematischen Analyse von unerwarteten Ereignissen in der Anästhesie,das Tübinger Fall Analyse Tool, in einer möglichst frühen Entwicklungsphase zu evaluieren und damit weitereGestaltungsbedarfe im Sinne der iterativen Entwicklung zu eruieren.Der Umgang mit unerwarteten Ereignissen im Arbeitsprozess ist als zentraler Aspekt komplexer Arbeitstätigkeiten und arbeitsbezogenen Lernens anzusehen.Die systematische Beschäftigung mit unerwarteten Ereignissen, sei es unmittelbar in der individuellen oder kollektiven Bewältigung einessolchen Ereignisses oder in Form einer systematischen Rekonstruktion und Reflexion des Ereignishergangs,kann zur Generierung sowohl individuellen als auch organisationalen Wissens beitragen.In so genannten High Reliability Organisationen hat sich die Beschäftigungmit kritischen Ereignissen im Sinne des Berichtens kritischer Ereignisse (Incident Reporting) und deren systematischerAnalyse (Incident Analyse) als einer der Erfolgsfaktoren zur Förderung der Sicherheit erwiesen.Im Gesundheitswesenwird die Notwendigkeit, aus kritischen Ereignissen zu lernen, seit den 1990er Jahren verstärkt diskutiert.